Pré - Habilitação: como preparar os pacientes para cirurgias eletivas de grande porte?

Cirurgias realizadas sem caráter emergencial são chamadas de eletivas e contemplam as mais variadas modalidades. Quanto maior o porte da cirurgia, maiores são os riscos do paciente desenvolver complicações pós-operatórias.

O ato cirúrgico é um evento que causa estresse ao organismo que frequentemente leva a efeitos adversos não relacionados aos objetivos do tratamento. Estudos indicam que cerca de 30% dos pacientes submetidos a cirurgias abdominais de grande porte têm complicações pós-operatórias, sendo que esse número pode ser maior em idosos frágeis e indivíduos com comorbidades e/ou maus hábitos de vida. 

Diante disso foram identificados alguns fatores de risco modificáveis que diminuem a ocorrência de complicações pós-operatórias como: nutrição adequada, apoio psicológico e preparo físico antes da intervenção cirúrgica. Esse conjunto de ações realizadas no período pré-operatório é denominado de pré-habilitação. Ela é definida como um processo de otimização da capacidade funcional e psicológica com o objetivo de reduzir potenciais efeitos deletérios de cirurgias de grande porte, como as cardíacas e abdominais.

Esse condicionamento pré-operatório incorpora uma abordagem multidisciplinar, com o intuito de reduzir a morbimortalidade e acelerar a recuperação após a cirurgia. 

Procedimentos cirúrgicos maiores induzem a respostas inflamatórias sistêmicas que promovem perda de massa muscular, desequilíbrio na homeostasia e redução da capacidade aeróbica. O sucesso de uma cirurgia vai muito além do sucesso do procedimento, inclui o tempo em que o indivíduo retorna ao seu estado de saúde física e psicológica.

Um estudo demonstrou que 80% dos pacientes submetidos a ressecção de câncer colorretal que realizaram pré-habilitação, recuperaram sua capacidade funcional basal 8 semanas após a cirurgia. Outro estudo relatou que a pré-habilitação reduziu 51% das complicações pós cirurgia abdominal de grande porte. 

Pacientes idosos e os indivíduos que possuem neoplasias gastrointestinais já se incluem no grupo que terá resultados satisfatórios com a pré-habilitação. Entretanto a recomendação atual é incluir todos os pacientes que necessitem de grandes cirurgias, não havendo relato de efeitos negativos dessa intervenção.

A avaliação para determinar a necessidade da pré-habilitação se concentra em 4 esferas:

1 - Exercício

Para a avaliação do condicionamento cardiorrespiratório usa-se o TECP (teste ergométrico cardiopulmonar) que fornece dados objetivos da função dos sistemas cardiovascular, respiratório, hemático e celular, pois mensura as trocas gasosas por meio do consumo de O2 no limiar anaeróbio (LA) e no pico de exercício (VO2 máximo).

Pode-se utilizar também o TC6 (teste de caminhada de 6 minutos) que é um dos melhores indicadores funcionais em idosos. 

A força muscular também é avaliada por meio da força de preensão manual e da força do músculo quadríceps.

2 - Nutrição

É realizado um rastreio nutricional para identificar risco de desnutrição e, portanto, também indicam suporte nutricional no programa de pré-habilitação.

3 - Psicológico

Os pacientes que irão passar por uma cirurgia de grande porte passam por um estresse emocional que pode impactar tanto na adesão ao programa de pré-habilitação, quanto na recuperação pós cirurgia. Por isso é necessária avaliação de um psicólogo para identificar transtornos como ansiedade e depressão.

4 - Avaliação clínica

Fatores de risco devem ser identificados para prevenir complicações intra-operatórias e no período de recuperação. Essa avaliação inclui hábitos como tabagismo e comorbidades como diabetes e anemia.

Como realizar o protocolo de pré-habilitação?

1 - Exercícios

O objetivo é melhorar a capacidade funcional por meio de treinamento aeróbico, de resistência, de fortalecimento muscular, flexibilidade e equilíbrio.

A programação é realizada a partir dos dados do TC6 e do TECP e envolvem exercícios sistêmicos direcionados à esperada perda de capacidade cardiovascular e musculoesquelética por períodos de menor mobilidade após a cirurgia; e exercícios terapêuticos voltados para mobilidades localizadas como treino respiratório para cirurgias torácicas e de fortalecimento muscular para cirurgias ortopédicas.

O plano terapêutico deve especificar frequência, intensidade, tempo e tipo da atividade. De forma geral, segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde) é recomendado 150 minutos de atividade física por semana, dos quais 30 a 40 minutos de exercícios aeróbicos (2 a 3x por semana), com intensidade moderada (50 a 75% da FC máxima). Além disso, o treino de força deve ser feito pelo menos 2x na semana englobando os membros superiores, inferiores, tórax e quadril. São incluídos também treino de flexibilidade e equilíbrio. 

A otimização da intensidade pode ser feita pela monitorização da FC (frequência cardíaca) ou pela escala de Borg.

Exercícios respiratórios também devem ser incluídos ao programa.

2 - Suporte Nutricional

A otimização nutricional deve ser introduzida a todos os pacientes que apresentam risco de complicações induzidas pela desnutrição pós-operatória. Deve-se iniciar de 7 a 14 dias antes da cirurgia.

O suporte nutricional deve conter quantidades suficientes de proteína para promover o anabolismo e a manutenção do peso corporal em situações de maior estresse metabólico. A ingesta diária de proteína é de 2 porções de 20 a 40 gramas.

O carboidrato pode ser utilizado para facilitar a realização dos exercícios físicos, sendo administrado poucas horas antes, pois aumentam o glicogênio muscular e hepático.

O consumo de 140g de carboidrato 3 horas antes da atividade física facilita a realização dos exercícios, e 10g de proteína após o exercício aumenta 25% a força muscular dinâmica.

3 - Suporte Psicológico

O psicólogo realiza uma avaliação inicial para identificar possíveis transtornos e, então, é proposto um programa contendo técnicas de redução de estresse e ansiedade como relaxamento e exercícios respiratórios.

O estresse pré-operatório está associado à cicatrização mais lenta. Já a ansiedade aumenta o tempo de internação e a depressão está relacionada à dor a longo prazo.

Na pré-habilitação, as consultas com psicólogo tem duração de 60 a 90 minutos com objetivo de reduzir ansiedade e depressão para aumentar e reforçar a motivação.

4 - Otimização Clínica

- Anemia: está associada ao aumento da morbidade após cirurgias, principalmente as de grande porte. A correção da anemia pode ser realizada durante a pré-habilitação por meio de ferro via oral ou intravenoso.

- Controle glicêmico: está ligado a diminuição de complicações infecciosas.

- Tabagismo: deve ser interrompido por no mínimo 4 semanas antes da cirurgia com o objetivo de reduzir complicações pós-operatórias.

Qual o tempo de duração da pré-habilitação?

A duração ideal do programa deve ser entre 4 e 8 semanas.

Períodos de 2 a 4 semanas é ineficiente e exceder 3 meses pode gerar baixa adesão dos pacientes.

Avaliação dos benefícios

Os pacientes devem ser avaliados antes de após a cirurgia nas esferas: física, psicológica, nutricional e clínica. Os períodos propostos geralmente são: um ou dois dias antes da cirurgia e 8 semanas após a cirurgia.

Pode-se também comparar os resultados da avaliação feita antes da pré-habilitação com os dados colhidos antes e após a cirurgia.